FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT DU PATIENT

Reconnaissance de la Directive Médicale:

Je comprends que je remplirai ce questionnaire aussi complètement et précisément que possible car il est utilisé pour formuler des recommandations de santé liées

au voyage pour mon voyage particulier.

Je comprends et consens à ce que ces informations médicales puissent être partagées avec le Centre Médical Merivale et le Dr Cherinet Mohammed Seid dans le seul but de fournir des services médicaux de santé liés au voyage pour votre voyage.

Je comprends et consens à ce que des vaccins puissent être prescrits et administrés par un pharmacien agréé, David Mancini (numéro de licence #616898), dans le cadre d'une directive médicale fournie par le Dr Cherinet Mohammed Seid du Centre Médical Merivale, et une copie de la directive médicale peut vous être fournie sur demande.

Je comprends que les informations de la carte santé fournies peuvent être utilisées pour accéder aux dossiers médicaux en ligne.

Je comprends que j'ai le choix de faire envoyer les médicaments et les vaccins prescrits par le biais de ce service à la pharmacie de mon choix.

FEUILLE DE PRÉPARATION AU VOYAGE

MÉDICAMENTS

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

IMMUNITÉ CONTRE L'HÉPATITE A

DÉFICIENCE IMMUNITAIRE

ALLERGIES / INTOLÉRANCES

Dans la mesure de vos connaissances, êtes-vous allergique à :

ANTI-PALUDIQUES

Dans la mesure de vos connaissances, avez-vous des problèmes avec :

Avez-vous déjà eu :

FEMMES UNIQUEMENT

VOTRE HISTORIQUE DE VACCINATION

Avez-vous eu le :

Avez-vous déjà eu les vaccinations suivantes ?

COUVERTURE D'ASSURANCE

Les frais de consultation ne sont pas couverts par les soins de santé provinciaux. Certains médicaments et vaccins sont couverts à la fois par les régimes provinciaux et les régimes d'assurance-médicaments privés. Nous vous conseillons de vérifier avec votre compagnie d'assurance pour plus de détails sur la couverture.

Merci d'avoir rempli les formulaires préalables au rendez-vous. Une fois que cliquez sur "Soumettre le formulaire", il sera transmis au pharmacien de l'emplacement que vous avez choisi. Veuillez noter que le formulaire n'est valide qu'avec une réservation de rendez-vous. Une fois soumis, vous pouvez procéder à la planification d'une consultation de voyage.

**VEUILLEZ NE PAS FERMER LA PAGE AVANT D'AVOIR VU UN MESSAGE DE CONFIRMATION.**